Lesões dos ligamentos colaterais: por que o medial cicatriza e o lateral não

O ligamento colateral medial é o mais lesionado do joelho — mais que os dois cruzados somados. É também o que costuma evoluir melhor entre as lesões ligamentares do joelho, e a maioria dos casos se resolve sem cirurgia.

Do outro lado da articulação está o colateral lateral, que quase nunca é lesionado sozinho e que, quando é atingido, costuma trazer companhia. Dois ligamentos com nome parecido e comportamentos opostos.

O que cada um faz

Os colaterais controlam os movimentos laterais do joelho — aqueles em que a articulação tende a abrir para um lado ou para o outro.

O medial fica na face interna e impede que o joelho desabe para dentro. Ele é largo, achatado e tem fibras que se prendem à cápsula da articulação e ao menisco medial, o que explica por que esses dois costumam ser atingidos juntos.

O lateral fica na face externa e impede a abertura para fora. É mais estreito, quase cordonal, e — detalhe decisivo — trabalha em conjunto com um grupo de estruturas conhecido como canto posterolateral, que divide com ele o controle da rotação externa da tíbia.

Essa diferença de arquitetura é a chave de tudo o que vem a seguir. O medial é extra-articular e bem irrigado: cicatriza. O lateral é parte de um sistema mais complexo, e raramente o problema se resume a ele.

Como a lesão acontece

É um caso típico de impacto direto, e a direção da força define o lado atingido.

Pancada na face externa do joelho empurra a articulação para dentro e estica o lado interno — é assim que se lesiona o colateral medial, e é o mecanismo mais comum do futebol, do futsal e do rúgbi. Também aparece no esqui e em quedas em que o pé fica preso enquanto o corpo desaba para o lado.

A lesão do lateral exige o oposto: força aplicada na face interna, empurrando o joelho para fora. É uma situação bem menos frequente, e quando acontece com energia suficiente para romper o ligamento, normalmente atinge também as estruturas vizinhas.

Quando a força vem acompanhada de rotação, entra na conta a possibilidade de lesão combinada com o cruzado anterior e com o menisco. Essa tríade é conhecida e é justamente o que o exame procura descartar antes de tratar o caso como entorse simples.

Os três graus

A classificação é clínica, feita pelo exame, e orienta diretamente o tratamento e o prazo.

• Grau 1. Estiramento das fibras sem perda de estabilidade. Dói à palpação no trajeto do ligamento, mas o joelho não abre quando testado. Recuperação em torno de duas a três semanas.
• Grau 2. Ruptura parcial. Há alguma abertura ao teste, com um ponto final de resistência ainda presente. Dor mais intensa e inchaço localizado. Recuperação habitual entre quatro e oito semanas.
• Grau 3. Ruptura completa. O joelho abre ao teste sem resistência definida. Curiosamente, a dor pode ser menor que no grau 2, porque as fibras não estão mais sob tensão. É o grau que mais exige investigação de lesões associadas.

Esse detalhe do grau 3 merece atenção: a intensidade da dor não indica a gravidade da lesão ligamentar. Um joelho que dói menos depois de um trauma forte não é necessariamente um joelho melhor.

Os prazos acima descrevem a cicatrização do tecido, não a liberação para o esporte. São coisas diferentes e confundi-las é o que mais produz recidiva. O retorno depende de recuperar a força comparada ao lado íntegro, a confiança no apoio lateral e a tolerância aos movimentos específicos da modalidade — critérios que se medem, e que costumam levar mais tempo que a cicatrização em si.

Por que o medial costuma cicatrizar sozinho

Aqui está a diferença mais importante do texto, e ela é anatômica.

O colateral medial fica fora da cavidade articular e é bem irrigado. Tecido irrigado repara: chegam ali as células e os nutrientes que reconstroem a fibra. Além disso, como o ligamento é largo e tem inserções extensas, as extremidades rompidas tendem a permanecer próximas, em posição favorável à cicatrização.

O contraste com o cruzado anterior é esclarecedor. O cruzado fica dentro da articulação, banhado pelo líquido sinovial, e as pontas rompidas se afastam — condições em que a cicatrização espontânea praticamente não acontece. Mesmo mecanismo, mesmo joelho, desfechos completamente diferentes.

Por isso a lesão isolada do colateral medial, inclusive em grau 3, é conduzida sem cirurgia na grande maioria dos casos: controle da dor e do inchaço, proteção nas primeiras semanas, recuperação progressiva da amplitude e fortalecimento. Muitos atletas retornam por essa via sem qualquer procedimento.

Há uma condição para que isso funcione, e ela costuma ser subestimada: recuperar a extensão completa do joelho cedo. O reflexo de proteção mantém a articulação levemente dobrada nos primeiros dias, o que alivia. Se essa posição permanece por semanas, o tecido cicatriza encurtado e o joelho fica com uma limitação que depois custa muito mais trabalho para desfazer do que teria custado prevenir. É um dos motivos de a lesão de colateral, apesar de benigna, merecer acompanhamento em vez de apenas repouso.

O lateral é outra conversa

A lesão isolada do colateral lateral é incomum. Quando o exame a encontra, a pergunta seguinte é obrigatória: o que mais foi atingido?

O motivo é que o canto posterolateral divide funções com ele — e também com o ligamento cruzado posterior —, de modo que a lesão combinada produz um padrão de instabilidade rotacional que o fortalecimento isolado não compensa. Se essa combinação passa despercebida e o caso é tratado como entorse comum, o resultado tende a ser insatisfatório — e, quando há lesão de cruzado associada não reconhecida, a chance de insucesso de um tratamento posterior aumenta.

Por isso, dor na face externa do joelho após trauma com força aplicada de dentro para fora merece exame cuidadoso das estruturas posterolaterais, e não apenas a palpação do ligamento.

O que confunde no lado interno

Dor na face medial do joelho tem mais de uma origem possível, e nem toda ela vem do ligamento.

A altura do ponto doloroso ajuda bastante. Dor no trajeto do colateral medial fica sobre a linha da articulação e acima dela. Dor sobre a própria linha, com sensação de travamento, aponta para o menisco medial. E dor localizada abaixo da linha da articulação, na face interna da tíbia, costuma ser tendinite da pata de ganso — um quadro de sobrecarga, não de trauma, com tratamento e prazo bem diferentes.

Essa distinção não se resolve pela descrição do paciente, e é justamente o tipo de coisa que o exame físico separa em poucos minutos: o ponto exato da dor, o teste de abertura lateral comparando os dois joelhos, a presença ou não de líquido na articulação e as manobras específicas de menisco.

Se você levou uma pancada no joelho e ficou com dor na face interna ou externa, vale confirmar o que exatamente foi atingido e em que grau, porque o prazo e a conduta mudam completamente entre as possibilidades. Uma avaliação do joelho esportivo testa a estabilidade lado a lado e descarta as lesões associadas que mudam o plano.

E vale não tratar como banal só porque a palavra usada foi entorse. Entorse é a descrição do mecanismo, não o diagnóstico — ela cabe tanto num estiramento que passa em duas semanas quanto numa ruptura completa com lesão combinada. Saber em qual dos dois você está é o que define se dá para voltar a treinar no mês que vem.